透過簡單10題問題，0-4分的評分方式，讓填答者能 夠以最簡易的方式評估吞嚥困難症狀、臨床特點、 心理狀況和社交影響。

你有下列問題嗎？ 每題分數: 沒有 0 – 1 – 2 –3 – 4 嚴重

1.我的吞嚥問題令我體重下降
2.我的吞嚥問題影響了我外出用膳
3.需要比較費勁才能吞嚥液體
4.需要比較費勁才能吞嚥固體
5.需要比較費勁才能吞嚥藥丸
6.吞嚥時感到痛楚
7.吞嚥問題影響了我的進食樂趣
8.吞嚥時感到食物黏在咽喉
9.進食時我會咳嗽
10.我對吞嚥感到有壓力

如果總分是3或以上，代表吞嚥能力可能出現問題，建議諮詢言語治療師或醫生。